ViVE 2024のPayer Insightsセッションの初日に、事前承認に関するパネルディスカッションが行われた。このセッションでは、数年にわたる不満の高まりの後、この分野での前向きな進展が共有された。しかし、政策の発展と技術が実際にどのように機能するかをめぐって、支払者、提供者、政策立案者が直面する課題も共有された。
主な議論点は、MedicareとMedicaid Services（CMS）の最終規則が発効した際の改革の姿と、最終規則が州レベルで制定された政策とどのように連携するかであった。さらに、APIが事前承認プロセスをさらに迅速化し、支払者の決定に対するコンテキストと透明性を追加する方法についても議論された。
アメリカの事前承認の現状は、効果の異なるさまざまなプログラムの混在である。最適なレベルでは、支払者は医師の問い合わせに数分以内に応答する。しかし、遅延した応答や明確さを欠く拒否により、医師の不満が高まり、患者の健康を危険にさらす可能性がある。いくつかの州では、特定のサービスに対して6ヶ月間90％の承認率を維持する医師に対し、事前承認規則を免除する「ゴールドカード」制度を導入している。保険会社は、白内障手術、理学療法、一部の遺伝子検査や義肢など、特定の医療サービスを事前承認から除外している。また、事前承認を迅速化するためのさまざまな第三者のヘルステックツールも存在する。
パネルディスカッションでは、CMSが人工知能（AI）を使用して数年間、健康計画のカバレッジ決定を支援してきたことを認識している点が特に歓迎された。2027年に発効する予定の事前承認アプリケーションプログラミングインターフェース（API）規制は、業界が熱心に待ち望んでおり、大きな変化をもたらすと予想されている。これらの規則は、事前承認に関するメトリクスの透明性を提供し、提供者がより容易に、患者が自身の健康計画と承認された決定についてのメトリクスを2027年に確認できるようになる。
【ニュース解説】
ViVE 2024のPayer Insightsセッションの初日に行われた事前承認に関するパネルディスカッションでは、医療保険の事前承認プロセスにおける進展と挑戦が話し合われました。事前承認とは、医療提供者が患者に特定の治療や検査を行う前に、保険会社からの承認を得る必要があるプロセスのことです。このプロセスは、不必要な医療サービスの提供を防ぎ、医療費の適正化を図る目的がありますが、過去には承認の遅延や不透明性による医師や患者からの不満が高まっていました。
このセッションでは、MedicareとMedicaid Services（CMS）の最終規則の発効による改革の見通しや、州レベルでの政策との連携、さらにはAPI（アプリケーションプログラミングインターフェース）を利用した事前承認プロセスの迅速化と透明性向上について議論されました。特に、APIを利用することで、医療提供者が必要とする情報を迅速に提供し、保険会社の決定に対する理解を深めることができるようになると期待されています。
また、事前承認プロセスの透明性を高めることで、医療提供者や患者が保険会社の決定基準や承認率などのメトリクスを確認できるようになり、より公平で効率的な医療サービスの提供が可能になるとされています。しかし、CMSの最終規則と州レベルでの政策がどのように連携するか、また、新しい技術の導入が実際にどのように機能するかについては、今後も検討が必要な課題となっています。
このような改革は、医療提供者と患者にとっては大きな前進を意味しますが、新しいシステムへの移行には時間と労力が必要です。また、技術の進歩に伴うプライバシーやセキュリティの懸念も考慮する必要があります。長期的には、これらの改革が医療サービスの質の向上、医療費の削減、患者満足度の向上に寄与することが期待されています。しかし、その過程で、医療提供者、保険会社、政策立案者が協力し、患者の利益を最優先に考える柔軟な姿勢が求められます。
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